perjantai 6. marraskuuta 2015

Sote ja taistelu poliittisesta hegemoniasta Suomessa

Mikä on terveydenhoitouudistuksen takana? Miksi siitä taisteltiin näin kovasti? Siksi, että kysymys on tulevaisuuden vallankäytöstä Suomessa - toki sote-palvelujen kehittämisen lisäksi. Mutta mitä on vallankäyttö tulevaisuudessa?

Yritän seuraavassa käydä läpi portaittain niitä vallankäytön askelmerkkejä, jotka nyt ovat näkyvissä. Ensinnäkin julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon uusi palvelurakenne perustuu kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin. Se tarkoittaa, että kaikkien julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastaisivat itsehallintoalueet, joiden päätöksenteko kuuluu vaaleilla valituille valtuustoille.

Hallitus uudistaa sairaaloiden työnjakoa siten, että osa vaativasta erikoissairaanhoidosta keskitetään sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa erityisvastuualueille. Nämä suuremmat alueet ovat aivan välttämättömiä, muutoin joudutaan kallis erikoissairaanhoito levittämää aivan liian moneen pisteeseen.

Ollaan kallistumassa kannalle, jossa sote-itsehallintoalueiden rahat tulisivat valtiolta. Tämä mahdollistaisi varojen tarkemman kontrollin, jota tarvitaan, koska menot paisuvat yksin jo vanhenevan väestön takia. Aiempi tapa kierrättää rahat kuntien kautta kuntayhtymille tai yhteistoiminta-alueille poistuu. Samalla kuntien budjeteista poistuu yli puolet käyttötalousmenoista (kaikkiaan sosiaali- ja terveystoimeen käytetään yli 20 miljardia euroa vuositasolla, joka on 55 prosenttia kuntien käyttötalousmenoista). Kunnallisvero ilmeisesti puolittuisi, joskin valtionosuudet mutkistavat yhtälöä. Toisen puolikkaan kuntaverosta korvaisi – jos suora valtion rahoitus ei tulisi kysymykseen - erillinen sote-vero. Mitään veroalea ei ole missään vaihtoehdossa tiedossa.

Kysymys on kunnallisen päätöksenteon kannalta valtavasta asiasta, sillä kunnille jää – ainakin aluksi – suurista menoeristä vain koulurahoitus lainkaan väheksymättä kunnallistekniikkaa ja kaavoitusta, jotka nekin voidaan siirtää jossain vaiheessa laajemmille alueille. Voidaan jopa kysyä, riittääkö kunnanvaltuustojen jäseniksi riittävän motivoituneita kyvykkäitä luottamushenkilöitä. Merkittäviä vallankäyttäjiä tulevat olemaan henkilöt, jotka valitaan kaikkiin kolmeen portaaseen (kunta, itsehallintoalue, eduskunta).

Oleellinen osa soten rahankäyttösuunnitelmaa on tuottavuuden kasvuun panostaminen. Vuodetun virkamiesselvityksen mukaan suunniteltuun tuottavuuden kasvuun ei päästä, vaan ihmisille tarjottavia palveluja on rajoitettava. Tämä on merkittävä uusi tieto. Paikallistasolle (kunta/maakunta) tulee kahdentasoisia luottamuselimiä, kunnanvaltuustot ja itsehallintoalueiden valtuustot. Painoarvoero on huomattava, koska aivan oleellinen asia eli aluehallintouudistus lisää itsehallintoalueiden tehtäviä. Kysymys on vanhasta keskustan haaveesta eli maakuntamallista.

Tätä kirjoitettaessa on tehty hallituksen sisällä ratkaisu jossa itsehallintoalueita tulee 18 ja sote-alueita 15. Keskustan voidaan arvioida hyötyvän maakuntamallista, koska sillä on vahva asema maaseudulla: mitä useampi itsehallintoalue sitä enemmän sillä on merkitystä keskustalle. Keskusta tulee olemaan suurin puolue puolessa itsehallintoalueista. Helsingin , Tampereen ja Turun seudulla on sote- ja itsehallintoalueita vähän, mutta väestöä todella runsaasti. Sote-alueista tulee suurella, nyt päätetyllä aluemäärällä hyvin heterogeenisiä voimavaroiltaan. Tarvitaan runsaasti alueiden välisiä tulonsiirtoja vauraammilta alueilta köyhemmille alueille.

Valtioneuvoston tiedotteen mukaan ”osana uudistusta säädetään valinnanvapauslainsäädäntö”. Sen mukaan ”käyttäjä valitsee itse palveluiden tuottajan”. Kävi siis karkeasti ottaen niin, että keskusta sai maakuntahegemonian ja kokoomus yksityiset palvelut. Jos ja kun ollaan yksimielisiä muutosten tarpeesta, jää haasteeksi muutoksen suunta. Haasteena on vanhalta pohjalta hyvin toimiva - joskin hieman pyylevöitynyt - julkinen sektori ja sen varaan rakennettavat uudet, modernit palvelut ja toisaalta globalisaation mukaan tuomat palvelujen yksityistämistarpeet.

Hallituksen päätös merkitsee yksityisten sote-markkinoiden (pitää siis sisällään myös nykyisten sosiaalitoimistojen palvelut) selvää vahvistumista. Suuriin palvelukokonaisuuksiin, joihin voi hyvin sisältyä myös itsehallintoalueille siirtyviä uusia palveluja (esim. nykyisten ELY-keskusten palveluja) tuntevat kiinnostusta suuret ulkomaiset monialakonsernit, jotka yrittävät vallata markkinat. Suomalaiset yksityiset yritykset lienevät väliajan ratkaisuja ennen kuin ne siirtyvät suurten kansainvälisten konsernien osaksi. Päättäjien tulee tuntea suurta vastuuta julkisten palvelujen asemasta markkinoiden vahvana osana. Erityistä huolta on syytä tuntea suurten kansainvälisten yritysten kyvystä tehdä aluksi tappiota ennen kuin markkinoiden haltuunotto tapahtuu. Kv-yritysten verosuunnittelu konsernijärjestelyineen lohkaisee verotuloista oman osansa.

Pitkien etäisyyksien ja harvaan asutun maan ”luovuttaminen” yksityisille toimijoille on selvä riski, jonka hinta lankeaa maksettavaksi vasta ehkä viiden - kymmenen vuoden päästä.

Sote järkyttää myös poliittisen päätöksenteon mannerlaattoja, sillä maakunta-sote-hallinto on erittäin vahva edunvalvontapatteri tulevaisuudessa eduskuntaan päin. Parlamentti on helisemässä, kun maakuntapoliitikot pääsevät vauhtiin ja taistelevat kilpavarusteluhengessä omiensa puolesta. Voimavarat ovat aivan eri luokkaa, kuin hajanaisen kuntakentän valtuustoilla.

Kaikissa vaihtoehdoissa on välttämättömänä elementtinä toimivat ja järjellisen hintaiset ICT-ratkaisut.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Keskustapuolueen sisällä taistelevat liberaali siipi ja vanha alkiolainen ”köyhän asialla” -fraktio. Sama taistelu näkyy hallituspolitiikassa sinivihreän (kokoomus-keskusta) ja punamullan (keskusta- vasemmisto) vaihtoehdon välisenä kamppailuna. Hihakorttina pyörii mukana persut, jotka yrittävät löytää vallassa pysymisen raon ilman kannatusmenetystä, tosin huonolla menestyksellä.

Kokoomuksen oikeistolaistuminen näkyy selkeästi sen politiikassa. Kentän ääni ei ole noussut vastustamaan nykypolitiikkaa, joka kertoo paitsi yksimielisyydestä niin myös siitä, että mölyt pidetään mahassa puolueen sisällä. Ristiriita on sen sijaan kokoomuksen ja muiden välillä.

Toistuvat hallituskriisit sekä edellisen että tämän hallituksen aikana ovat merkki syvemmästä demokratiaongelmasta. Muutosta on yhä vaikeampi johtaa. Kataisen ja Sipilän aikana on koetettu edetä vaihtelevin tavoin, mutta selkeää punaista lankaa ei ole löytynyt.

Aluehallintouudistuksen ja soten kytkeminen yhteen tulee olemaan poliitikkojen ja ns. asiantuntijoiden (ml. oikeusoppineet) keskustelun kestoaihe tulevaisuudessa. On tehty vasta ensimmäisen vaiheen ratkaisu. Käytäntöön soveltamisesta ei ole vielä tietoa, joten kommentit jääkööt tähän.

Nähty näytös on osa kamppailusta, jossa käydään taistelua poliittisesta vallasta Suomessa. Vastakkain ovat vain hiukan yksinkertaistaen vanhat tutut, maaseudun Suomi ja kaupunkien Suomi. Hoetaan, että lukuihin ei pidä takertua, mutta juuri luvut ovat syvällä olevien ristiriitojen ilmiasu.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti